PLANO DE SAÚDE DE EMPREGADO APOSENTADO: VALOR PODE SER AUMENTADO, MAS A QUALIDADE NÃO PODE CAIR.
A Lei Federal nº. 9.656/98
disciplina e traça as diretrizes para a regulamentação de direitos e obrigações
de consumidores, usuários e operadoras de planos de saúde.
Há muito tempo as empresas
oferecem aos seus empregados, mediante pequena contribuição do trabalhador,
planos de saúde coletivos e que abrangem, além do funcionário, também a sua
família. Mesmo demitido em razão da aposentadoria, a pessoa poderá manter o plano
de saúde. Vejamos o que diz a lei:
“Art. 31. Ao aposentado que contribuir para
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício,
pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento
integral.
§ 1o Ao aposentado que
contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao
estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção
como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que
assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2o Para
gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições
estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o,
5o e 6o do art. 30.
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste
artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e
4o do art. 30.
Pois bem, está assegurado
ao trabalhador aposentado o direito de permanecer usufruindo o plano de saúde,
desde que ele assuma o pagamento do benefício.
Mas a questão que gera
inúmeras dúvidas diz respeito a ser “assegurado o direito de manutenção
como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho”.
Pode haver alteração do
valor do plano para o ex-empregado aposentado? E alteração da cobertura? E se
houver alteração do plano para os ainda empregados? A alteração, mesmo
prejudicial, alcançará o aposentado que paga sozinho o plano?
Primeiro, consideramos ser
excepcional a diminuição de cobertura e qualidade do plano ofertado. É que CLT proíbe alteração
prejudicial, conforme o seu artigo 468:
“Art. 468 - Nos contratos individuais de trabalho só é lícita a
alteração das respectivas condições por mútuo consentimento, e ainda assim
desde que não resultem, direta ou indiretamente, prejuízos ao empregado, sob
pena de nulidade da cláusula infringente desta garantia.”.
Em regra, para ocorrer
alterações exige-se a concordância do trabalhador. Em todo caso, ele não pode
ser prejudicado. Então, mais uma vez: nem uma mudança no plano de saúde poderá
ser prejudicial ao trabalhador, motivo pelo qual é impossível acreditar e
aceitar que o plano de saúde do funcionário aposentado possa ser de pior
qualidade em razão de adequações promovidas nos contratos dos empregados
ativos.
Apesar disso, a
repactuação de valores para manter a qualidade é assunto atual e uma
preocupação recorrente, principalmente em épocas de crise e aumento do
desemprego.
O Superior Tribunal de
Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde poderá alterar a forma
de custeio e o próprio plano, desde que mantenha as condições de cobertura que
o trabalhador aposentado ou demitido tinha enquanto era/foi empregado da
empresa. De acordo com a Terceira Turma do STJ, dentre as
garantias asseguradas, não se inclui o direito adquirido a modelo de plano de
saúde ou de custeio.
Para o STJ, empresa e
seguradora têm o direito de redefinirem o sistema adotado no contrato e alterar
os valores para evitar a inviabilidade do plano. Mas há um limite: não pode
ocorrer onerosidade excessiva ao consumidor ou discriminação contra o idoso.
O processo analisado foi
movido por um empregado aposentado e que tinha o objetivo de manter o plano de
saúde coletivo empresarial nas mesmas condições de cobertura, mas com os
valores da época em que estava empregado.
Em decisão de primeira
instância o aposentado não teve sucesso, mas conseguiu reverter a derrota na
segunda instância, quando então foi declarado o direito de ele manter o plano
nas mesmas condições do período em que foi empregado, desde que assumisse o
pagamento integral das prestações. A empresa recorreu e, segundo o entendimento do STJ:
“3. Por "mesmas condições de
cobertura assistencial" entende-se mesma
segmentação e cobertura, rede assistencial,
padrão de acomodação em internação, área
geográfica de abrangência e fator
moderador, se houver, do plano privado de
assistência à saúde contratado para os
empregados ativos (art. 2º, II, da RN
nº 279/2011 da ANS).
4. Mantidos a qualidade e o conteúdo
de cobertura assistencial do plano de
saúde, não há direito adquirido a modelo
de custeio, podendo o estipulante e a
operadora redesenharem o sistema para evitar
o seu colapso (exceção da ruína),
desde que não haja onerosidade excessiva ao
consumidor ou a discriminação ao idoso.”
Durante a exposição da
tese de julgamento, foi esclarecido que:
“Depreende-se, assim, que respeitadas, no
mínimo, as mesmas condições de cobertura
assistencial de que o inativo gozava
quando da vigência do contrato de trabalho,
ou seja, havendo a manutenção da
qualidade e do conteúdo médico-assistencial da
avença, não há direito adquirido a
modelo de plano de saúde ou de
custeio, podendo o estipulante e a
operadora redesenharem o sistema para
evitar o seu colapso (exceção da ruína),
contanto que não haja onerosidade excessiva
ao consumidor ou a discriminação ao idoso. Por
não se conformar, a parte contrária (operadora do plano)recorreu ao STJ, que
entende que, se o ex-empregado quisesse manter o plano, ele deveria pagar o
valor da mensalidade do novo contrato firmado entre a seguradora e a empresa
onde ele trabalhou. Ou seja, na “terceira instância”, houve alteração da
decisão de segunda instância e a confirmação da sentença desfavorável ao
ex-empregado.
(...)
Cumpre destacar também que a
função social e a solidariedade nos
planos de saúde coletivos assumem grande relevo,
tendo em vista o mutualismo existente,
caracterizador de um pacto tácito entre as
diversas gerações de empregados passados,
atuais e futuros (solidariedade intergeracional),
trazendo o dever de todos para a
viabilização do próprio contrato de assistência
médica.
(...)
Em outras palavras, não há como preservar indefinidamente a
sistemática contratual original se verificada a exceção da ruína, sobretudo se
comprovadas a ausência de má-fé, a razoabilidade
das adaptações e a inexistência de
vantagem exagerada de uma das partes em
detrimento da outra, sendo premente a
alteração do modelo de custeio do plano
de saúde para manter o equilíbrio
econômico-contratual e a sua continuidade,
garantidas as mesmas condições de cobertura
assistencial, nos termos dos arts. 30
e 31 da Lei nº 9.656/1998.”.
A conclusão: de acordo com
decisão de última instância do STJ, poderá haver alteração de valores do plano
de saúde cujo custeio foi assumido pelo empregado aposentado, mas não poderá
ocorrer a queda de qualidade ou de coberturas que prejudiquem o ex-funcionário.
Processo no STJ : Recurso
Especial nº. 1.479.420.