PLANO DE SAÚDE, COBRANÇA INDEVIDA E ANS: CONFORME O CÓDIGO DO CONSUMIDOR, REPARAÇÃO INTEGRAL SOMENTE EM CASO DE DEVOLUÇÃO DOBRADA.
Não
é novidade que a expansão da oferta de planos de saúde não tem sido a solução
para o grave problema de falta de atendimento médico aos diversos milhões de
consumidores de serviços privados.
Não
raramente o serviço público (SUS) tem sido mais eficaz no atendimento e na
solução dos casos dos pacientes-consumidores, que não conseguem a devida atenção
dos convênios que contratam. O serviço público, não raras vezes, conta com
profissionais altamente qualificados e com grande experiência adquirida na
vivência diária. É o conhecimento teórico aliado a pratica diária proporcionada
pelos mais variados casos que exigem cada vez mais do profissional de saúde
pública. Os diagnósticos impossíveis na rede privada são facilmente obtidos
junto à rede pública. Esta é a realidade...
O
grande problema da rede publica continua sendo a falta de expansão. Mas a falta
de expansão qualificada, pois não adiante somente quantidade.
Vamos ao ponto?
A
Agência Nacional de Saúde (suplementar) – ANS é o órgão público integrante da
administração federal que tem por função legal normatizar e fiscalizar o setor
de saúde privada (planos e seguros particulares). Neste campo, além de editar
normas, ela deve receber reclamações e queixas dos consumidores, averiguar as
denúncias, instaurar processos internos e aplicar multas aos infratores
(empresas) que descumprem a lei, os contratos e desrespeitam o consumidor.
A
atividade de apuração das denúncias é regida pela Resolução
Normativa – RN nº. 48/2003, que foi recentemente alterada em seu artigo 11,
§ 7º, na matéria que trata da restituição de valores cobrados indevidamente dos
consumidores. Em razão da alteração, o texto normativo passou a ter a seguinte
redação:
"Art.
11..............................................................................................
§7º Nos casos de cobrança de valores indevidos ao
consumidor, por parte das operadoras privadas de assistência à saúde, somente
será reconhecida a reparação voluntária e eficaz de que trata o § 1º deste
artigo, caso haja a devolução em dobro das quantias cobradas indevidamente,
acrescida de correção monetária e juros legais."
Qual
a novidade?
A
ANS passou a adotar/observar a previsão do Parágrafo único, do artigo 42 do Código de
Defesa do Consumidor, que prescreve:
“ Art. 42. Na cobrança de
débitos, o consumidor inadimplente não será exposto a ridículo, nem será
submetido a qualquer tipo de constrangimento ou ameaça.
Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia
indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que
pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo
hipótese de engano justificável.”.
Mas
o fato é que nunca houve impedimento a que a ANS observasse o Código do Consumidor,
já que Lei dos Planos de Saúde (Lei Federal nº. 9.656/98) determina o seguinte:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente
aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I
e o § 1o do art. 1o desta
Lei as disposições da Lei no 8.078,
de 1990.”.
O
problema, na verdade, sempre foi o risco da inobservância ou da aplicação restrita, acanhada das
normas protetivas do consumidor.
Além
disso, também é antigo (e agora, fundado) o receio que os consumidores têm sentido
quanto à imparcialidade de algumas agências reguladoras. Se no passado elas
eram mais técnicas, imparciais e legalistas, de uns tempos para cá elas sofrem
profundamente com o aparelhamento político/partidário e o perigo da ingerência indireta de grandes
doadores de campanhas eleitorais.
O
noticiário, a imprensa escrita já deu conta de que tais órgãos têm sido dirigidos por ex-executivos
dos setores regulados pelas agências; empresas que antes eram fiscalizadas pela Agência.
Neste sentido, confira reportagem d´O
Estado de São Paulo do ano de 2009.
Aí, se houver confusão ou conflito de interesses, quem perde é o consumidor.
E
a quem cabe fiscalizar o setor de saúde privada? Novamente dizemos que cabe à ANS. Portanto, se o
processo administrativo concluir (mesmo que equivocadamente, por erro) não ter havido
lesão ou ilegalidade por parte da empresa, ela não será penalizada (multada),
tampouco o consumidor, no caso de cobrança indevida, será ressarcido
integralmente, de forma dobrada.
E
aí você pergunta: “Qual o risco para o consumidor, se a ANS deve seguir a lei?”.
O
problema é que a Agência Nacional de Saúde – ANS observa quase que
exclusivamente a lei dos planos de saúde, portanto, ficam fora de sua
observância e aplicação as disposições do Código Civil e de outras tantas normas
que tratam da prova das alegações do consumidor. Não é difícil que a partir da aplicação restrita da lei (a letra fria da lei) se chegue a conclusão equivocada de o consumidor não foi lesado. Se fecharem os olhos para certas peculiaridades, certas situações e buscar somente o texto frio da lei, provavelmente o consumidor seja lesado duas vezes: uma, pela empresa; a segunda, pelo órgão de deveria protegê-lo, mas foi superficial e irrealista na sua apreciação.
Neste
ponto, caso o consumidor venha a sentir-se lesado, a recomendação primeira (caso
não opte por ingressar diretamente na Justiça) é formalizar uma reclamação junto ao Procon,
e somente depois da conclusão emitida pelo Procon em seu processo
administrativo é que orientamos o consumidor a formalizar queixa perante a ANS. Não haverá surpresa alguma se a conclusão de uma (a ANS) e do outro (o Procon) forem diferentes e conflitantes entre si.