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terça-feira, 24 de novembro de 2015

PLANO DE SAÚDE DE EMPREGADO APOSENTADO: VALOR PODE SER AUMENTADO, MAS A QUALIDADE NÃO PODE CAIR.

A Lei Federal nº. 9.656/98 disciplina e traça as diretrizes para a regulamentação de direitos e obrigações de consumidores, usuários e operadoras de planos de saúde.

Há muito tempo as empresas oferecem aos seus empregados, mediante pequena contribuição do trabalhador, planos de saúde coletivos e que abrangem, além do funcionário, também a sua família. Mesmo demitido em razão da aposentadoria, a pessoa poderá manter o plano de saúde. Vejamos o que diz a lei:
“Art. 31.  Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
 § 1o  Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2o  Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30. 
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30. 

Pois bem, está assegurado ao trabalhador aposentado o direito de permanecer usufruindo o plano de saúde, desde que ele assuma o pagamento do benefício.

Mas a questão que gera inúmeras dúvidas diz respeito a ser “assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho”.

Pode haver alteração do valor do plano para o ex-empregado aposentado? E alteração da cobertura? E se houver alteração do plano para os ainda empregados? A alteração, mesmo prejudicial, alcançará o aposentado que paga sozinho o plano?

Primeiro, consideramos ser excepcional a diminuição de cobertura e qualidade do plano ofertado. É que  CLT proíbe alteração prejudicial, conforme o seu artigo 468:
“Art. 468 - Nos contratos individuais de trabalho só é lícita a alteração das respectivas condições por mútuo consentimento, e ainda assim desde que não resultem, direta ou indiretamente, prejuízos ao empregado, sob pena de nulidade da cláusula infringente desta garantia.”.

Em regra, para ocorrer alterações exige-se a concordância do trabalhador. Em todo caso, ele não pode ser prejudicado. Então, mais uma vez: nem uma mudança no plano de saúde poderá ser prejudicial ao trabalhador, motivo pelo qual é impossível acreditar e aceitar que o plano de saúde do funcionário aposentado possa ser de pior qualidade em razão de adequações promovidas nos contratos dos empregados ativos.

Apesar disso, a repactuação de valores para manter a qualidade é assunto atual e uma preocupação recorrente, principalmente em épocas de crise e aumento do desemprego.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde poderá alterar a forma de custeio e o próprio plano, desde que mantenha as condições de cobertura que o trabalhador aposentado ou demitido tinha enquanto era/foi empregado da empresa. De acordo com a Terceira Turma do STJ, dentre as garantias asseguradas, não se inclui o direito adquirido a modelo de plano de saúde ou de custeio.

Para o STJ, empresa e seguradora têm o direito de redefinirem o sistema adotado no contrato e alterar os valores para evitar a inviabilidade do plano. Mas há um limite: não pode ocorrer onerosidade excessiva ao consumidor ou discriminação contra o idoso.

O processo analisado foi movido por um empregado aposentado e que tinha o objetivo de manter o plano de saúde coletivo empresarial nas mesmas condições de cobertura, mas com os valores da época em que estava empregado.

Em decisão de primeira instância o aposentado não teve sucesso, mas conseguiu reverter a derrota na segunda instância, quando então foi declarado o direito de ele manter o plano nas mesmas condições do período em que foi empregado, desde que assumisse o pagamento integral das prestações. A empresa recorreu e,  segundo o entendimento do STJ:
“3. Por  "mesmas  condições  de  cobertura  assistencial"  entende-se  mesma segmentação  e  cobertura,  rede  assistencial,  padrão  de  acomodação  em internação,  área  geográfica  de  abrangência  e  fator  moderador,  se  houver,  do  plano privado  de  assistência  à  saúde  contratado  para  os  empregados  ativos  (art.  2º,  II,  da RN  nº  279/2011  da  ANS).
4.  Mantidos a qualidade  e  o  conteúdo  de  cobertura  assistencial  do  plano  de  saúde, não  há  direito  adquirido  a  modelo  de  custeio,  podendo  o  estipulante  e  a  operadora redesenharem  o  sistema  para  evitar  o  seu  colapso  (exceção  da  ruína),  desde  que não  haja  onerosidade  excessiva  ao  consumidor  ou  a  discriminação  ao  idoso.”

Durante a exposição da tese de julgamento, foi esclarecido que:
“Depreende-se, assim,  que  respeitadas,  no  mínimo,  as  mesmas  condições  de cobertura  assistencial  de  que  o  inativo  gozava  quando  da  vigência  do  contrato  de  trabalho, ou  seja,  havendo  a  manutenção  da  qualidade  e  do  conteúdo  médico-assistencial  da avença,  não  há  direito  adquirido  a  modelo  de  plano  de  saúde  ou  de  custeio,  podendo  o estipulante  e  a  operadora  redesenharem  o  sistema  para  evitar  o  seu  colapso  (exceção  da ruína),  contanto  que  não  haja  onerosidade  excessiva  ao  consumidor  ou  a  discriminação  ao idoso. Por não se conformar, a parte contrária (operadora do plano)recorreu ao STJ, que entende que, se o ex-empregado quisesse manter o plano, ele deveria pagar o valor da mensalidade do novo contrato firmado entre a seguradora e a empresa onde ele trabalhou. Ou seja, na “terceira instância”, houve alteração da decisão de segunda instância e a confirmação da sentença desfavorável ao ex-empregado.
(...)
Cumpre  destacar  também  que  a  função  social  e  a  solidariedade  nos  planos  de saúde  coletivos  assumem  grande  relevo,  tendo  em  vista  o  mutualismo  existente,  caracterizador de  um  pacto  tácito  entre  as  diversas  gerações  de  empregados  passados,  atuais  e  futuros (solidariedade  intergeracional),  trazendo  o  dever  de  todos  para  a  viabilização  do  próprio  contrato de  assistência  médica.
(...)
Em outras palavras, não há como preservar indefinidamente a sistemática contratual original se verificada a exceção da ruína, sobretudo se comprovadas a  ausência de  má-fé,  a  razoabilidade  das  adaptações  e  a  inexistência  de  vantagem  exagerada  de  uma das  partes  em  detrimento  da  outra,  sendo  premente  a  alteração  do  modelo  de  custeio  do plano  de  saúde  para  manter  o  equilíbrio  econômico-contratual  e  a  sua  continuidade, garantidas  as  mesmas  condições  de  cobertura  assistencial,  nos  termos  dos  arts.  30  e  31 da  Lei  nº  9.656/1998.”.

A conclusão: de acordo com decisão de última instância do STJ, poderá haver alteração de valores do plano de saúde cujo custeio foi assumido pelo empregado aposentado, mas não poderá ocorrer a queda de qualidade ou de coberturas que prejudiquem o ex-funcionário.

Processo no STJ : Recurso Especial nº. 1.479.420.