OS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE: STJ DECIDE EM FAVOR DE CONSUMIDOR.
Plano de saúde não pode fixar limite
de despesa hospitalar
É abusiva cláusula que limita despesa
com internação hospitalar, segundo
decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para os
ministros, não pode haver limite
monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não
pode haver limite de tempo de internação.
A
tese foi fixada no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça
paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e
segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula
estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve
pleno conhecimento da limitação.
Contudo,
a Quarta Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por
estabelecer montante muito reduzido, R$ 6.500, incompatível com o próprio
objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de
custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando
se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu
no caso em exame”, afirmou o relator, ministro Raul Araújo.
O
ministro ressaltou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a
fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens
materiais. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido
com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo,
facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou Araújo.
O
relator lembrou que a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos
privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação
de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em
centro de terapia intensiva.
Por
essas razões, e “em observância à função social dos contratos, à boa-fé
objetiva e à proteção à dignidade humana”, a Turma reconheceu a nulidade da
cláusula contratual.
Liminar
A
ação inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em decorrência
de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital
conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No
15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento,
alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$
6.500.
Por
força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o
falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada
com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção,
pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no
contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.
Dano moral
Ao
analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o ministro Raul
Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do
tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi
decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de
decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha
efetuado gastos com o tratamento.
Quanto
ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o
mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas que ele dever ser
reconhecido quanto houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora
de saúde, extrapolando o mero aborrecimento. No caso analisado, os ministros
entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.
Em
decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar
procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a nulidade da
cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano de saúde foi
condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada,
deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização
por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção
monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a
partir da citação.
FONTE: Superior Tribunal de Justiça
(STJ), acessado em 22/02/2012.
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Comentários do Advogado Eduardo Figueredo de Oliveira
Planos
de saúde, de fato, não cumprem as promessas feitas na hora da venda. Primeiro são
as dificuldades com as carências; dizem que compram as carências, mas na hora
da necessidade o consumidor percebe que isso não ocorreu. Depois, os problemas
com a rede credenciada. Profissionais de qualidade e preparo questionáveis,
instalações inadequadas, demora excessiva. Há casos em que os segurados esperam
por atendimento tanto quanto se estivessem em uma unidade do SUS.
E
já há uma constatação: consumidores preferem, nas causas de maior complexidade,
o atendimento público em vez do atendimento privado.
Quando atuávamos junto ao Procon/SP, éramos testemunhas do descaso e do desrespeitos de planos de saúde. E normalmente as empresas mais reclamadas eram aquelas que anunciavam seus produtos em programas televisivos e com apresentadores de grande audiência.
As
deficiências dos planos de saúde são decorrentes de um modelo que não atende às
necessidade dos consumidores, mas tem como foco as empresas e profissionais da
saúde. O resultado são preços incompatíveis com a qualidade do serviço
prestado.
Confira
a íntegra da decisão em:
